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Historia Clínica Bariátrica

Asistente de evaluación preoperatoria. Por favor, complete todas las secciones.

Nombre Completo:

Edad:

Sexo:

Estado Civil:

Escolaridad:

Ocupación:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Edad de inicio del exceso de peso:

Intentos previos de pérdida de peso:

Sí No

Métodos previos (describa dietas, medicamentos, etc.):

Mi mayor peso ha sido (kilos):

Edad a la que tuvo ese peso:

Historial de Peso (Eventos Relevantes)

Añada eventos importantes de su vida (embarazos, estrés, cambios de trabajo) y el peso que tenía a esa edad.

Edad:

Peso (kg):

Evento Asociado (Ej: Boda, Embarazo, Duelo):

Aún no hay registros.

Peso Actual (kg):

Talla (metros):

Tengo Estatura Baja (Mujer < 1.50m, Hombre < 1.60m)

Resultados del IMC

IMC:

Diagnóstico:

Circunferencias (en cm)

Cintura:

Cadera:

Abdomen:

Resultados de Índices

Índice Cintura-Cadera (ICC):

Índice Cintura-Abdomen (ICA):

Nota sobre ICC: Un riesgo cardiovascular alto se asocia con ICC > 1.0 en hombres y > 0.9 en mujeres.

Historial de Signos Vitales por Consulta

Fecha de Consulta:

Tensión Arterial (ej: 120/80):

Frec. Cardíaca (lpm):

Frec. Respiratoria (rpm):

Temperatura (°C):

Aún no hay registros.

Antecedentes Personales Patológicos

Hipertensión:

Sí No

Tiempo (años): Tratamiento:

Diabetes:

Sí No

Tiempo (años): Tratamiento:

Dislipidemia (Colesterol/Triglicéridos):

Sí No

Tratamiento:

Problema Tiroideo:

Sí No

Apnea del Sueño:

Sí No

Usa CPAP:

Sí No

Cardiopatías (describa):

Hospitalizaciones Previas:

Cirugías Previas:

Alergias:

Antecedentes Heredofamiliares (Padres, Hermanos, Abuelos)

Obesidad

Diabetes

Hipertensión

Cardiopatía

Otros:

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarca (edad):

Ciclos:

G (Gestaciones):

P (Partos):

C (Cesáreas):

A (Abortos):

Complicaciones Obstétricas:

Usa Anticonceptivos:

Hábitos

Tabaquismo:

Sí No

Cantidad (cig/día):

Alcohol:

Sí No

Frecuencia (veces/sem):

Ejercicio (Tipo): Frecuencia (veces/sem):

Sueño (Horas/noche): Calidad del Sueño:

Alimentación

Comidas al día:

Horarios de comidas:

Consumo Frecuente (marque todos los que apliquen):

Dulces

Refrescos

Pan

Frituras

Comida Rápida

¿Come por ansiedad o estrés?

Sí No

Registro de Alimentación "La Última Semana"

Añada un registro de lo que ha comido, la cantidad, con qué lo asocia (contexto) y qué lo disparó (motivación).

Día y Hora:

Alimento y Cantidad:

Asociación / Contexto:

Disparador (¿Por qué comió?):

Aún no hay registros.

Síntomas Relacionados (Revisión por Sistemas)

Marque todos los síntomas que presenta actualmente.

Cardiovascular

Palpitaciones

Dolor torácico

Edema (Hinchazón de pies)

Respiratorio

Disnea (Falta de aire)

Ronquidos fuertes

Apneas (deja de respirar)

Digestivo

Reflujo / Acidez

Vómitos

Estreñimiento

Diarrea

Endocrino

Intolerancia frío/calor

Cambios piel/cabello

Músculo-esquelético

Dolor articular (rodillas, espalda)

Limitación de movilidad

Neuro / Psicológico

Cefalea (Dolor de cabeza)

Mareos

Ansiedad

Depresión

Protocolo Preoperatorio (Marque los estudios realizados)

Laboratorio

Biometría Hemática

Química Sanguínea

Perfil Lipídico

Pruebas de Función Hepática (PFH)

Examen General de Orina (EGO)

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)

Perfil Tiroideo

Gabinete

ECG en Reposo

Rx AP Simple de Tórax

Evaluaciones

Evaluación Psicológica

Evaluación Nutricional

Evaluación Física / Internista

Evaluación de Anestesiología

Seguimiento Postoperatorio

Estudios Corto Plazo (1-3 meses):

Estudios Mediano Plazo (6-12 meses):

Estudios Largo Plazo (Anual):

Como mucho porque...

En mi casa todos lo hacen

Es malo dejar la comida

Mi mamá me enseñó

Hoy puedo comer, no sé mañana

Al ver la televisión no me fijo y como

Amo la comida

La comida está ahí, y como

Tengo hambre dolorosa

Es de mala educación dejar la comida

Ya hice ejercicio

Debo mantener mi salud

Así elimino mis preocupaciones

Así combato mi depresión

Así combato mi soledad

Así elimino mis miedos

Así evito el aburrimiento

No hay otra cosa que hacer

Es la hora de comer

Me siento mal si dejo el alimento

Comida es amor

Voy a bajar de peso para...

Verme mejor

Que ya no me molesten familiares y amigos

Ganar una apuesta

Acabar con este sentimiento de culpa

Probar que sí se puede

No morirme antes de tiempo

Usar una mejor ropa

Aumentar mi confianza y autoestima

Tener una vida mejor

Mejorar mis relaciones personales

Prepararme para un acontecimiento:

Boda

Vacaciones

Recepción profesional

Nuevo trabajo

¡Felicidades!

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